Rupture multi-ligamentaire du genou : causes, chirurgie et suivi

Lorsque plusieurs ligaments du genou se rompent simultanément, la stabilité de l’articulation est gravement compromise et chaque jour compte. On parle de rupture multi-ligamentaire du genou lorsqu’au moins deux des quatre ligaments principaux (ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur, ligament collatéral médial, ligament collatéral latéral) sont atteints lors d’un même traumatisme.

Ce type de blessure touche aussi bien le sportif de haut niveau victime d’un choc sur le terrain que l’automobiliste impliqué dans un accident de la route.

L’enjeu est double : s’assurer que les structures vasculaires et nerveuses qui entourent l’articulation sont intactes, puis reconstruire l’ensemble des ligaments endommagés pour redonner au genou sa fonction.

Fort de plus de 1 000 interventions du genou réalisées chaque année et d’une expertise reconnue en chirurgie multi-ligamentaire, le Pr Étienne Cavaignac prend en charge ces lésions complexes au CHU de Toulouse, de l’urgence initiale jusqu’au retour à la vie active.

Qu’est-ce qu’une atteinte multi-ligamentaire du genou ?

Le genou repose sur quatre ligaments fondamentaux qui travaillent en synergie pour assurer sa stabilité. Les ligaments croisés (antérieur et postérieur) contrôlent les mouvements avant-arrière du tibia sous le fémur. Les ligaments collatéraux (médial et latéral) empêchent le genou de « s’ouvrir » sur les côtés. Quand un traumatisme de forte énergie endommage au moins deux de ces structures, on parle de lésion multi-ligamentaire.

La classification de Schenck, la plus utilisée en pratique clinique, distingue plusieurs stades de cette blessure du sportif selon les ligaments touchés :

Stade Schenck	Ligaments atteints
KD I	Les deux ligaments croisés (LCA + LCP)
KD II	Les deux croisés + ligament collatéral médial ou latéral
KD III-M	Les deux croisés + versant médial (interne)
KD III-L	Les deux croisés + versant latéral (externe)
KD IV	Les quatre ligaments
KD V	Luxation avec fracture associée

Cette classification aide le chirurgien du sport et du genou à planifier la stratégie opératoire et à évaluer le pronostic fonctionnel.

Quelles sont les causes d’une rupture multi-ligamentaire ?

Les lésions multi-ligamentaires résultent presque toujours d’un traumatisme de haute énergie. Deux contextes dominent.

Dans le sport, un changement de direction brutal associé à un contact violent (football, rugby, ski, sports de combat) peut provoquer des forces de rotation et de cisaillement suffisantes pour rompre plusieurs ligaments en une fraction de seconde. Les joueurs de football et les skieurs sont particulièrement exposés en raison des contraintes en pivot que leur pratique impose au genou.

En dehors du sport, les accidents de la voie publique (choc direct du tableau de bord sur le tibia fléchi, par exemple) et les chutes de hauteur constituent les causes les plus fréquentes. Le mécanisme combine généralement un bâillement articulaire (ouverture forcée du genou) et une composante rotatoire qui dépasse la résistance de plusieurs ligaments.

Il arrive aussi que des lésions méniscales, cartilagineuses, vasculaires ou nerveuses soient associées, ce qui rend la prise en charge encore plus urgente.

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Comment diagnostiquer une atteinte multi-ligamentaire ?

L’examen clinique en urgence

Le premier réflexe du chirurgien consiste à vérifier la vascularisation du pied et de la jambe (pouls pédieux, pouls tibial postérieur) et la sensibilité du membre, car une luxation du genou peut comprimer ou léser l’artère poplitée et le nerf fibulaire commun.

Une laxité anormalement importante lors de l’examen oriente immédiatement vers une atteinte multi-ligamentaire.

L’imagerie complémentaire

• Radiographies standard : elles sont réalisées en premier pour rechercher une fracture ou un arrachement osseux.
• IRM du genou : c’est l’examen de référence pour confirmer quels ligaments sont rompus et identifier d’éventuelles lésions méniscales ou chondrales associées.
• Angioscanner : en cas de suspicion de lésion vasculaire, cet examen est réalisé en urgence pour visualiser l’état de l’artère poplitée.

C’est la synthèse de l’examen clinique, du bilan radiographique et de l’IRM qui permet au chirurgien de dresser la cartographie précise des lésions et de définir la stratégie opératoire.

Le traitement chirurgical : reconstruction ligamentaire sur mesure

Pourquoi la chirurgie est-elle indispensable ?

Une rupture multi-ligamentaire non traitée évolue presque inévitablement vers une instabilité chronique du genou.

Le traitement chirurgical est donc recommandé dans la grande majorité des cas pour restaurer la stabilité articulaire et protéger le genou sur le long terme.

La stratégie opératoire

La reconstruction multi-ligamentaire (lien lésions combinées ?) est une intervention complexe, adaptée au cas par cas en fonction du profil lésionnel de chaque patient. Le Pr Cavaignac privilégie une approche méthodique en plusieurs temps :

1. Gestion de l’urgence : réduction d’une éventuelle luxation, traitement d’une lésion vasculaire ou nerveuse si nécessaire, immobilisation par attelle.
2. Reconstruction ligamentaire : réalisée idéalement entre 15 et 21 jours après le traumatisme, elle consiste à utiliser des greffes tendineuses (autogreffes issues des propres tendons du patient, ou allogreffes si nécessaire) pour remplacer chaque ligament rompu. Les greffes sont fixées entre le fémur, le tibia et le péroné par des dispositifs spécifiques.
3. Traitement des lésions associées : les éventuelles atteintes méniscales ou cartilagineuses sont traitées dans le même temps opératoire lorsque cela est possible.

Le Pr Cavaignac s’appuie sur une prise en charge globale du patient, bien au-delà du seul geste chirurgical. La coordination entre chirurgien, kinésithérapeute, médecin rééducateur et, si besoin, psychologue fait partie intégrante de son approche, car la récupération dépend de l’ensemble de cette chaîne de soins.

Rééducation et retour à l’activité

La rééducation après une chirurgie du genou multi-ligamentaire est longue et progressive mais elle doit débuter immédiatement après la chirurgie. Elle s’étend généralement sur plusieurs mois, avec des étapes bien définies.

• Semaines 1 à 6 : port d’une attelle articulée, mise en décharge partielle ou totale selon les ligaments reconstruits, mobilisation rapide pour éviter l’enraidissement. Réveil du quadriceps dès que possible.
• Mois 2 à 4 : récupération des amplitudes articulaires, renforcement musculaire progressif du quadriceps et des ischio-jambiers, travail proprioceptif (équilibre et coordination).
• Mois 4 à 9 : reprise progressive des activités physiques, renforcement fonctionnel, début du travail de course en ligne droite.
• À partir de 9 à 12 mois : reprise sportive encadrée, selon le type de sport et les résultats du bilan fonctionnel.

Le Pr Cavaignac accorde une attention particulière à l’inhibition musculaire d’origine articulaire (AMI), un phénomène fréquent après un traumatisme du genou, où le quadriceps perd sa capacité de contraction efficace malgré l’absence de lésion musculaire directe. L’intégrer au protocole de rééducation est essentiel pour retrouver un contrôle actif du genou.